A Radiologia e a Manutenção do Cateter de PICC

Radiologistas estão habilitados a fazer manutenção de cateteres?

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Os radiologistas intervencionistas continuam a fornecer uma gama crescente de serviços de acesso venoso, inclusive o Acesso Venoso Central.

Os procedimentos de acesso agora constituem quase 50% da carga de trabalho diária dos radiologistas intervencionistas.

Este artigo revisará brevemente o Percutâneo, um conjunto de técnicas guiadas por imagens comumente usadas para avaliar e tratar complicações na passagem do cateter.

Problemas e Complicações dos Cateteres Venosos Centrais

Os cateteres venosos centrais são onipresentes nos ambientes médicos.

Os praticantes tornaram-se cada vez mais dependentes desses dispositivos para o cuidado de pacientes hospitalizados e por uma lista crescente de pacientes ambulatoriais.

Por esse motivo, um número crescente de profissionais médicos e enfermeiros estão inserindo, usando e reparando cateteres venosos centrais.

A maioria das inserções periféricas é feita via PICC por enfermeiros. Os anestesistas fazem mais acessos venosos do que qualquer outro grupo do hospital.

No entanto, durante a década passada, houve um progresso e mudança substancial em direção ao uso de radiologia intervencionista para a inserção e gestão de todos os tipos de cateteres venosos centrais.

Em muitos centros médicos, intervenções tornaram-se os principais provedores de acesso vascular. Há duas razões para isso:

  • Mudança de cirurgia para radiologia intervencionista:
    • O uso de orientação de imagem.
  • Aumenta a segurança do procedimento
    • Radiologistas intervencionistas são treinados no uso de guias e cateteres, as ferramentas essenciais para procedimentos de acesso vascular.

O uso da imagem ultrassom em tempo real e a radioscopia aumentaram o conforto, velocidade e segurança da inserção do cateter se comparados com o procedimento cirúrgico padrão.

Por outro lado, o radiologista intervencionista tem a imagem e as habilidades endovasculares para diagnosticar e reparar uma grande quantidade de problemas relacionados ao cateter.

Um cirurgião bem treinado pode inserir um cateter com facilidade. No entanto, poucos cirurgiões têm a capacidade de avaliar e consertar um cateter em funcionamento.

Um cateter disfuncional pode perturbar o atendimento ao paciente e, assim, tornar-se um problema critico para quase todos os membros da equipe de cuidados de saúde.

Complicações relacionadas com o cateter

Embora um radiologista intervencionista possa remover um cateter infectado ou substituir um cateter danificado, estes procedimentos básicos também podem ser realizados corretamente por cirurgiões ou outros médicos que estão familiarizados com o acesso venoso central.

Este artigo foca nos procedimentos que exigem o uso de imagens sofisticadas e habilidades endovasculares que são a expertise do radiologista intervencionista.

Acessos Venosos Difíceis

Pacientes com cateter no nervo venoso central por um período prolongado ou quem foram submetidos a múltiplos procedimentos de inserção de cateter podem desenvolver oclusões crônicas das veias centrais.

Quando as rotas usuais para o centro do acesso venoso forem esgotadas, a colocação de um novo cateter pode ser uma experiência desafiadora.

O primeiro passo é realizar uma análise minuciosa e avaliação via ultrassonografia para verificar se as veias jugulares internas e as veias subclávias estão ocluídas.

Surpreendentemente, não é incomum descobrir que uma dessas veias é adequada para colocação do cateter. Uma veia parcialmente ocluída pode ser usada frequentemente se fornecer um caminho para a veia cava superior.

Ocasionalmente, em uma punção de jugular externa a veia será identificada e pode servir como uma rota para um novo cateter.

Quando o exame de ultrassom não revela uma veia aparente, a intervenção radiologista frequentemente executa um venograma por injeção de raios-x e material de contraste através de uma veia periférica do braço.

O material de contraste flui centralmente para fornecer visualização de veias e caminhos colaterais.

Usando imagens de subtração digital, o radiologista pode avaliar a extensão dos segmentos venosos ocultos. Estas imagens fornecem um mapa para selecionar a melhor rota para inserção de um cateter venoso.

Um achado comum da venografia é a oclusão das veias do braquiocefálico; estas são as profundas veias centrais que se juntam para formar a veia cava superior.

Usando uma variedade de técnicas endovasculares, é possível reabrir uma veia do braquiocefálico ocluída e, posteriormente, inserir um cateter venoso central. O processo de abrir uma veia ocluída é chamado de procedimento de recanalização.

A capacidade de recanalizar uma veia ocluída central depende:

  • da duração e extensão da oclusão
  • da habilidade do radiologista intervencionista
  • de um pouco de sorte.

Uma oclusão de longa data é muito mais difícil de percorrer em comparação com uma oclusão recente; e como pode ser esperado, um longo segmento a oclusão é mais desafiador do que uma baixa oclusão.

O primeiro passo em um procedimento de recanalização é entrar em uma veia que pode fornecer acesso à veia ocluída.

No caso de uma veia braquiocefálica ocluída, a veia subclávia ipsilateral ou veia jugular interna pode ser uma rota favorável para realizar o procedimento de recanalização.

Normalmente, o radiologista intervencionista tentará passar um fio-guia através do lúmen ocluído da veia. A injeção de material de contraste de raios-x pode definir as características da oclusão e revelar um caminho para avançar o fio guia.

Se o fio guia não puder ser avançado através da oclusão, a probabilidade de sucesso é limitada.

Trombólise venosa

trombolise

A trombólise venosa é um procedimento para remover o trombo intraluminal de uma veia. Este procedimento é realizado para uma variedade de indicações clínicas, incluindo trombose venosa relacionada ao cateter e tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP).

Com o uso prolongado de uma veia central, o cateter, após ser inserido em uma veia, é visto pelos mecanismos de defesa do corpo como um objeto estranho.

Os mecanismos de defesa começam sequestrando o objeto estranho (o cateter) da corrente sanguínea em volta dele.

O primeiro evento é uma deposição rápida de plaquetas e proteínas plasmáticas sobre as superfícies do cateter.

Este fornece uma barreira biológica entre o cateter e a corrente sanguínea que o circula.

Para separar ainda mais o cateter da corrente sanguínea, há uma progressiva deposição de fibrina na superfície externa do cateter. Esta bainha de fibrina pode levar a disfunção do cateter.

Com o tempo, pode haver uma migração de células endoteliais sobre esta bainha de fibrina, que em última instância se desenvolve em uma estrutura e uma barreira biológica para sequestrar o cateter da corrente sanguínea.

O desenvolvimento do Peri-cateter o trombo pode ocorrer a qualquer momento durante este processo. A quantidade de trombo é dependente de várias variáveis, incluindo:

  • A extensão da doença venosa; (Tipo e gravidade da lesão);
  • Estado de coagulação do paciente;
  • Movimento do sangue ao redor do cateter sequestrado.

Estes fatores são conhecidos pela teoria da “Tríade de Virchow’s” da trombose venosa, elaborada por Rudolf Virchow (1821-1902).

Lesões venosas podem ocorrer no momento da inserção do cateter, ou podem ser progressivas, como quando o cateter repetidamente “bate” contra a parede da veia. Este ferimento venoso é uma causa frequente de formação de trombo.

Alguns pacientes estão predispostos à trombose venosa por hipercoagulabilidade associada a uma malignidade ou podem ter uma inerente predisposição genética.

Junto a isso, cateteres posicionados dentro de uma corrente sanguínea que flui rapidamente têm menor chance de iniciar uma trombose em comparação com aqueles que estão posicionados dentro de um fluxo sanguíneo estagnado.

Por todas estas razões, não é incomum para um radiologista intervencionista encontrar trombo ao manipular um cateter venoso central disfuncional.

Radiologistas intervencionistas aprenderam que uma pequena quantidade de trombo é geralmente inconsequente e terá o mínimo de consequências clínicas.

Porém, uma trombose venosa extensa ou moderada pode representar um problema grave se tornar uma Embolia Pulmonar.

Mais comumente, o cateter está cercado por trombo crônico que é fibrótico e muitas vezes firmemente aderente à parede adjacente da veia. Embora com isso a casca do trombo possa causar obstrução do lúmen venoso, geralmente não é uma fonte de embolo pulmonar aguda.

O procedimento da trombólise venosa é mais usado para tratar trombo agudo quando há o risco de doença pulmonar e embolização.

Nestes casos, a trombólise venosa é utilizada para suavizar o trombo crônico e permitir a passagem de guias ou cateteres antes de um procedimento de recanalização.

A trombólise venosa é realizada infundindo um medicamento trombolítico diretamente no trombo.

Esses medicamentos incluem Alteplase, Reteplase e Urokinase.

Estes são os mesmos trombolíticos agentes que podem ser ministrados em um cateter venoso central para dissolver o trombo obstrutivo.

Em muitos casos, o agente trombolítico pode ser infundido através do cateter existente.

Alternativamente, o radiologista intervencionista pode remover o cateter venoso central e inserir um “sistema de aspersão” endovascular, utilizando um cateter coaxial de infusão de furos (Multiside) que é usado para dispersar uniformemente a droga trombolítica.

Estes infusões duram de 4 a 24 horas dependendo da extensão e “dureza” do trombo. Depois de conclusão da infusão trombolítica, o paciente retorna à intervenção radiologista para reavaliação e tratamento de qualquer subjacente estenoses venosas.

Angioplastia e stenting de estenoses venosas

angioplastia

A angioplastia é a mais comum procedimento endovascular terapêutico.

A angioplastia é frequentemente usada para tratar estenoses ateroscleróticas, que causam estreitamento ou obstrução das artérias (ou seja, artérias coronárias). No entanto, as estenoses que se desenvolvem nas veias não são devidas à aterosclerose.

Elas são lesões hiperplásicas neo-íntimas e são muito mais resistentes à angioplastia. Como descrito anteriormente, cateteres venosos centrais podem provocar danos que podem iniciar uma sequência de eventos biológicos, levando à formação de trombo intraluminal.

Lesão venosa também pode incitar o desenvolvimento de estenoses venosas hiperplásicas neo-íntimas.

Estas lesões estenóticas são o resultado dos processos reparadores biológicos do corpo em resposta à lesão venosa. Estas lesões consistem em células musculares lisas e deposição de matriz extracelular, que repara e remodela as paredes venosas feridas.

No entanto, esta processo reparador leva a um crescimento excessivo do tecido hiperplástico, que pode invadir o lúmen venoso, causando assim obstrução do fluxo sanguíneo.

Angioplastia é a técnica padrão para dilatar ou ampliar estenoses venosas. Ela é usada frequentemente para tratar estenoses que são causadas por prolongados ou repetitivos usos do cateter.

As estenoses podem continuar a progredir e tornar-se mais obstrutivas mesmo após o cateter ter sido removido.

O desenvolvimento progressivo de estenoses venosas também podem levar a uma completa oclusão do lúmen venoso.

Isso geralmente causa trombose secundária da veia e pode exigir trombólise venosa. Remoção do trombo, usando um agente trombolítico, muitas vezes revela uma estenose venosa apertada que causou a cascata de eventos.

As estenoses venosas são particularmente difíceis de dilatar usando técnicas padrão angioplastia.

Os radiologistas intervencionistas muitas vezes precisam usar balões de angioplastia de alta pressão, que podem atingir uma pressão de inflação de 25atm, para efetivamente tratar essas estenoses.

As estenoses venosas centrais também têm uma propensão para o recuo elástico. Este fenômeno pode ser melhor descrito como recidiva tardia da estenose.

Após um procedimento de angioplastia, o angiograma demonstra uma excelente resultado com estenose residual mínima.

No entanto, apesar da melhoria inicial, em alguns casos, a estenose repete dentro de 15-60 minutos após a procedimento de angioplastia. Como você deve saber, o recuo elástico é um fenômeno frustrante.

O uso de stents endovasculares pode salvar a angioplastia falhada em procedimentos e tratar o recuo elástico.

Existe uma grande variedade de stents endovasculares que podem ser usados ​ para tratar adequadamente o espectro de doenças venosas estenoses que são encontradas, contudo, os stents normalmente não fornecem resultado mais duradouro se comparados com a angioplastia: a estenose pode crescer sem interrupção através da malha do metal do stents.

A vantagem dos stents é que eles fornecem o radiologista intervencionista um método para tratar aquelas estenoses que não responderam à angioplastia convencional.

Conclusão

O radiologista intervencionista possui equipamento de imagem sofisticado e habilidades técnicas que são necessárias para tratar as complicações que podem ocorrer após a colocação de um cateter venoso central.

Um radiologista intervencionista experiente pode prolongar a longevidade de um cateter e, se necessário, encontrar novas rotas para a inserção de um novo cateter. Por estas razões, a intervenção do radiologista está evoluindo para o especialista em procedimentos de acesso vascular.

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Até mais!

O Dr. Thomas Vesely, é professor associado de radiologia, cirurgia e medicina na Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, Missouri, EUA. Conheça mais sobre seu trabalho nos links abaixo.

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